2019年7月21日14时许，一名工人在普宁市占陇镇西楼村安装防盗网时不慎从二楼失足坠落地面，经送医院抢救无效死亡。事故发生后，市委市政府主要领导高度重视，立即作出指示，要求全力做好善后工作，调查事故原因。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，普宁市人民政府成立普宁市占陇镇“7·21”事故调查组（普府办函〔2019〕62号），调查组由市委常委、常务副市长陈少平任组长，市府办副主任钟韶丰、市应急管理局局长林嘉全、占陇镇镇长周少添任副组长，调查组成员由市公安局、市应急管理局、市住建局、市总工会、占陇镇政府等单位组成。调查组的具体工作由占陇镇政府牵头落实。

       调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展调查取证工作，现已查明了事故发生的经过、原因，并认定了事故的性质，针对事故原因及暴露出来的问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生地点

该事故发生地点位于普宁市占陇镇西楼村西兴里10号街“洋德楼”楼房，该楼房业主系占陇镇西楼村村民陈汉南。

（二）相关责任人

陈汉南，男，57岁，身份证号：44052719620205****，“洋德楼”业主。

陈克林，男，57岁，身份证号：44052719620205****，防盗网安装承包人。

孙久华，男，41岁，身份证号：51302219780218****，是陈克林合伙人，防盗网施工安装工头。

牟春雨，男，21岁，身份证号：51302219980302****，防盗网施工安装工人，在事故中受伤经抢救无效死亡。

二、事故发生经过

“洋德楼”业主陈汉南准备安装不锈钢大门及防盗网，并将该项业务以口头协议形式承包给陈克林（最后以实际耗材总价和工钱结算），谈妥后，陈克林与合伙人孙久华（小工头）商议并由孙久华负责具体安装施工，尔后孙久华召集工友孙久奎、牟春雨等三人一同前往占陇镇西楼村西兴里10号街陈汉南“洋德楼”安装防盗网。2019年7月21日上午，孙久华、孙久奎、牟春雨三人在二楼将焊接成型防盗网进行安装并用膨胀螺丝将防盗网加固，上午完成将防盗网初步固定于墙体上。下午13时许，孙久华安排牟春雨继续加固防盗网，14时许，牟春雨在给二楼窗户外的防盗网加固螺丝时，由于防盗网未完全固定于墙上，加上操作者自重作用，连人带防盗网一起坠落地面导致受伤。防盗网安装业务承包人陈克林得知后，立即通知工头孙久华将受伤工人牟春雨送往医院抢救，并通知牟春雨的家属，牟春雨因伤势较重经抢救无效死亡。牟春雨的父亲牟杰昌于17时30分报警。经公安技术部门勘查调查及司法鉴定中心鉴定，未发现他杀嫌疑，死者属于高坠死亡，死者家属对鉴定结果无异议。

三、事故善后处置情况

事故发生后，我市党政主要领导高度重视，立即指示占陇镇政府要全力以赴做好善后处置工作，确保社会稳定。占陇镇政府党政主要领导接到指示后，迅速落实单元、线条对该事件进行跟踪了解，全力以赴安抚死者家属。7月22日，在镇、村两委的共同努力下，业主陈汉南、承包人陈克林、工头孙久华与死者家属达成协议，并签订赔偿协议书。死者尸体已在普宁殡仪馆火化。目前，死者家属情绪稳定，社会面平稳。

四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成防盗网安装工人牟春雨1人死亡，直接经济损失共计69万元。

五、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

该起事故是防盗网安装操作者，安全意识淡薄，在二楼进行防盗网安装，高处作业时没有系带安全带等安全防护措施而导致高处坠落的事故。

（二）间接原因

陈克林、孙久华等合伙人属个体包工头，在施工时未能对作业人员进行安全教育培训，仅凭主观臆断和平时经验，安全意识淡薄，冒险作业，更没有按《建筑施工高处作业安全技术规范》进行作业；未制订现场有效的安全操作规程和采取有效的安全措施，现场没有指定人员负责现场安全管理，导致工人违章操作。 

（三）事故性质

经调查认定，普宁市占陇镇“7·21”事故是一起一般

生产安全责任事故。

六、对事故有关责任人员及单位的处理建议

调查组通过对相关情况和有关人员进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》，《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》对有关责任人员和责任单位提出如下处理建议：

（一） 建议不予追究责任人员(1人)

牟春雨，防盗网安装施工工人，安全意识淡薄，违规作业，在未取得高处作业特种作业资格且没有采取任何安全防护措施的情况下进行高处作业，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局30号令）第五条之规定,对事故发生负有主要责任，鉴于牟春雨在事故中死亡，建议不予追究其责任。

（二） 由公安机关处理人员(2人)

1、孙久华，防盗网安装现场施工负责人，安全意识淡薄，未对作业人员进行安全培训，从业人员在没有任何高处特种作业资质的情况下违规作业，未制订现场安全管理制度和采取有效安全措施，没有在现场管理或者指定专人负责现场安全管理，导致工人违章操作发生事故，违反了《安全生产法》规定的安全生产职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，由公安机关依法落实处理。

2、陈克林，是该项防盗网安装业务承包人，与孙久华合伙经营，没有办理任何营业执照等资质，未能对作业人员进行安全培训，从业人员在没有任何高处作业资质的情况下进行作业，未能对现场施工采取切实有效安全管理措施，对现场没有指定专人负责管理的错误行为及时纠正，导致工人违章操作发生事故，违反了《安全生产》规定的安全生产职责，涉嫌重大劳动安全事故罪，由公安机关依法落实处理。

（三）有关责任单位工作人员

1、西楼村村委会有关人员（5人）

（1）陈辉强，中共党员，西楼村党支部委员、村委会副主任，负责村国土、村镇建设管理工作，没能及时将有关政策法规进行宣传和及时掌握辖区各类建设动态，行业管理工作需进一步加强，对该事故发生负有一定责任，经研究建议由纪检监察机关对其立案审查。

（2）陈国仁、陈成林、陈俊河、陈裕逢等四人皆为中共党员，是西楼村三片包片干部，作为村干部要认真贯彻上级有关安全生产工作部署，切实履行安全生产“属地管理”和“一岗双责”职责，要加强辖区巡查和安全宣传教育，及时掌握辖区各类建设动态。鉴于事故的发生，陈国仁，陈成林，陈俊河，陈裕逢等同志存在履行职责不到位的情况，经研究建议由纪检监察机关对上述四位同志给予诫勉谈话。

2、占陇镇政府有关人员（2人）

陈双庆、陈吟香等二位同志作为镇政府包单元干部，联系西楼村工作，贯彻落实上级文件及会议精神不力，未能切实履行安全生产监管职责，督促、指导西楼村开展建筑施工安全专项整治落实不到位，建议责成陈双庆、陈吟香向占陇镇党委、镇政府作出深刻检查。

（四）对责任单位的问责建议

1、建议责成西楼村委会向占陇镇政府作出深刻检查。

2、建议责成占陇镇政府向普宁市人民政府作出深刻检查。

七、防范措施建议

该起人员伤亡事故的发生，充分暴露出我市部分地区建筑配套施工领域安全生产监督管理工作还不够深入细致，还存在薄弱环节，特别是个体小包工头经营者未能真正落实安全生产主体责任。监管存在盲区和死角，为深刻吸取占陇镇“7·21”事故的教训，举一反三，防止类似事故的发生，提出如下防范整改措施及要求：

（一）履行职责，强化监管。各地、各职能部门要按照“三个必须”原则，依照有关法律法规的要求，认真履行职责，加大对安全生产的监管力度。对建筑施工领域特别是小加工场所，小工头劳务包工存在的突出问题和薄弱环节要进行全面清理清查，认真落实整改，同时要强化监督检查，特别是要加强对农村房屋建造、修缮等小工程的安全监管，落实安全生产主体责任，采取切实有效措施，杜绝违规违法行为，避免类似事故的发生。

（二）突出重点，狠抓落实。各地、各职能部门要进一步加强对村镇建设工程的安全监管，严格按照国家有关法律法规和工程建设强制性标准，对村镇建设工程纳入规范化管理，发现隐患及时落实整改，确保整改到位，不留死角。同时要对工程操作，施工安全规范上提供技术指导和服务。

（三）强化教育，深化整治。各地、各职能部门要充分认识当前我市建筑施工领域事故时有发生的严峻形势，牢固树立强烈的忧患意识；要充分利用各种宣传媒体，加大宣传教育力度；加强教育培训，尤其是特种作业人员的培训，严格持证上岗，使建筑施工单位、从业人员和广大人民群众进一步增强法律观念和安全防范意识；完善施工安全管理制度和安全操作规程；认真排查、及时消除事故隐患，确保整改措施落实到位，杜绝类似事故的发生。

普宁市占陇镇“7·21”事故调查组

（代章）