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揭阳市普宁“1119”事故调查报告
来源:1 发布时间:2016-06-15 00:00:00 浏览次数:- 【字体:

揭阳市普宁“11?19”事故调查报告

   2011年11月19日,我市辖区普宁市马鞍山农场郑锦平果蔬腌制厂发生致5人死亡(其中3人属见义勇为)事故。为查清事故发生原因,吸取事故教训,落实整改措施,追究事故责任,市人民政府成立事故调查组对事故的有关情况进行调查,事故调查组由市人民政府副秘书长许荣和任组长,市安全监管局吴晓昊副局长任副组长,调查组成员在市安全监管局、监察局、公安局、总工会和普宁市人民政府抽调,并邀请市检察院派员参加事故调查组。调查组通过深入细致的调查,现已查清事故发生的经过、原因,提出事故的责任认定和相关责任人及责任单位的处理意见,并提出落实整改的措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

郑锦平果蔬腌制厂位于普宁市马鞍山农场沙溪管区,原为废弃汽修厂,面积约5-6亩,是当地人郑礼贤的资产。2011年2月,郑礼贤将该资产以42.8万元转让给现业主郑锦平(男,65岁,普宁市高埔镇龙堀村人)。郑锦平在该点设立果蔬腌制厂,建设24个长宽各3米、深约3.0-3.3米的腌制池,并在腌制池上方设简易遮阳避雨设施。该厂于2011年5月开始生产,主要生产食用青梅、棠梨等果蔬腌制品,部分为成品,部分为半成品。原材料主要来自普宁本地和广西,产品主要销往普宁市、惠来县、海陆丰及福建、浙江等地。该厂生产具有明显季节特点,淡季工人2-3人,旺季工人10多人,事故前有工人7名,主要为当地妇女。工人每天工作8小时,日工资40元,加班工资另计。该厂未取得食品生产许可证和工商营业执照。该厂业主安全意识淡薄,本人未经安全生产培训,毫无安全管理知识,虽有进行隐患巡查,但不知该厂的主要隐患在哪里,没有落实安全生产责任制,没有制定相关安全生产管理制度,未制订安全生产应急预案,未进行演练,没有给员工配备劳动防护用品,未组织对员工进行安全培训。

二、事故发生经过及善后处置情况

(一)事故发生经过。2011年11月19日上午8时20分左右,普宁市马鞍山农场郑锦平果蔬腌制厂工人刘加寿(男,35岁,普宁市高埔镇龙堀村人)在生产过程中顺梯子下到腌制池里准备捞棠梨时,突然晕倒坠入池中。该厂员工郑胜华(男,18岁,普宁市高埔镇龙堀村人,业主郑锦平的小儿子)立即赶往施救,也晕倒坠入池中。正在附近砌石篱的村民朱远光(男,53岁,普宁市高埔镇龙堀村人),朱娘益(男,54岁,普宁市高埔镇龙堀村人)、朱梅胜(男,58岁,普宁市高埔镇龙堀村人)闻讯后,毫不犹豫立即赶往救人,均晕倒坠入池中。事故发生后,马鞍山农场和当地公安派出所、消防、卫生等有关部门及附近群众迅速组织救援,至当天上午9时左右,上述5名人员被打捞出腌制池时都已死亡。

(二)事故善后处置工作情况。事故发生后,市委书记陈绿平、市长陈东及谢峻、刘盛发等市领导先后作出重要批示。省安监局杨富局长亲临事故现场指导事故处置工作。普宁市、马鞍山农场等各级党政和有关部门高度重视,迅速做好事故抢救和善后处置工作。公安部门对该厂业主郑锦平实施刑事拘留,依法冻结其财产,并查封腌制厂。通过努力,事故善后工作得到妥善处理。业主郑锦平已于2011年11月28日与刘加寿、朱远光、朱娘益、朱梅胜4名死者家属签订了赔偿协议书,对以上4名死者每人一次性赔偿人民币36万元;郑胜华为业主郑锦平的小儿子,不履行赔偿义务;5具尸体于当天火化,事故善后处理工作结束。

(三)事故后的安全整治情况。为深刻吸取“11·19”事故教训,我市立即召开全市安全生产紧急会议,在全市掀起全方位、地毯式的安全生产大检查、大整治行动。普宁市印发《关于开展安全生产隐患大排查大整治的紧急通知》,按照“属地管理”和“谁主管谁负责”的原则,在辖区掀起全方位、地毯式的安全生产大检查、大整治行动。在事故后的1个月内,普宁市共出动检查组701个、检查人员5564人,排查发现安全隐患2122个,现场整改1242个,限期整改880个,依法取缔无证无照单位62家。
         三、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因:经查,发生事故的直接原因是在腌制棠梨过程中腌制池内大量积聚硫化氢气体,工人刘加寿盲目冒险作业,因硫化氢中毒窒息坠入腌制池(池内积水),郑胜华在施救过程中也因硫化氢中毒窒息坠入腌制池中。朱远光、朱娘益、朱梅胜3人救人心切,在不知情的情况下,因硫化氢中毒窒息坠入腌制池中。该事故共造成上述5人死亡。

(二)间接原因:普宁市马鞍山农场郑锦平果蔬腌制厂业主安全意识淡薄,安全管理混乱;马鞍山农场及有关部门监管不到位。

(三)关于3名救人群众的行为性质。 朱远光、朱娘益、朱梅胜3名死者并非郑锦平果蔬腌制厂工人,在危急关头,他们本可选择观望和回避,但他们却挺身而出,舍己救人。该行为被省见义勇为基金会认定属见义勇为,并于11月29日为以上3名死者家属送去慰问金每人5万元,揭阳市见义勇为基金会和普宁市社会治安促进会分别给予上述3名死者家属慰问各1万元。为大力褒扬舍己救人、英勇献身的高尚品德,揭阳日报、普宁广播电视台对该事迹进行采访报道,广泛宣传他们的先进事迹。

综上所述,该事故为一起造成5人死亡的较大生产安全事故,也是一起责任事故,事故造成直接经济损失144万元。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

(一)郑锦平,男,普宁市马鞍山农场郑锦平果蔬腌制厂业主,安全意识淡薄,本人未经安全生产培训,毫无安全管理知识,虽有进行隐患巡查,但不知该厂的主要隐患在哪里,没有落实安全生产责任制,没有制定相关安全生产管理制度,未制订安全生产应急预案,未进行演练,没有给员工配备劳动防护用品,未组织对员工进行安全培训,对事故的发生负有主要责任。郑锦平因涉嫌重大劳动安全事故罪,2011年11月19日被普宁市公安局刑事拘留,12月1日被依法逮捕,12月14日变更为取保候审。2012年2月28日移送审查起诉,目前,普宁市检察院已提起公诉,案件正在审理中。

(二)郑锦明,男,中共党员,任职普宁市马鞍山农场沙溪管区副主任期间,作为沙溪管区安全生产直接责任人,没有认真执行上级关于安全生产管理的有关规定,工作不落实,隐患排查不到位,对马鞍山农场沙溪管区的安全生产管理不到位负有领导责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查。因此,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条、一百三十三条的规定,建议给予严重警告的处分。

(三)郑伟英,男,中共党员,任职普宁市马鞍山农场沙溪管区书记、主任期间,作为沙溪管区安全生产第一责任人,没有认真执行上级关于安全生产管理的有关规定,工作不落实,隐患排查不到位,对马鞍山农场沙溪管区的安全生产管理不到位负有领导责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查。因此,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条、一百三十三条的规定,建议给予警告的处分。

(四)黄艳文,男,中共党员,任职普宁市马鞍山农场组织人事股股长期间,作为农场安全办成员,负责农场安全办具体工作,没有认真执行上级关于安全生产管理的有关规定,工作不落实,隐患排查不到位,对马鞍山农场的安全生产管理不到位负有领导责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查。因此,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条、一百三十三条的规定,建议给予严重警告的处分。

(五)陈春林,男,中共党员,任职普宁市马鞍山农场分管安全生产副场长、工会主席期间,作为农场安全办主任、沙溪管区包片领导,没有认真执行上级关于安全生产管理的有关规定,工作不落实,隐患排查不到位,对马鞍山农场的安全生产管理不到位负有主要领导责任。鉴于揭阳市检察院已于2012年3月8日对陈春林同志予以立案侦查,待司法机关作出处理后,再由纪检监察机关依据有关规定及时追究其责任。

(六)黄云辉,男,中共党员,任职普宁市马鞍山农场党委书记、副场长(法定代表人)期间,没有认真执行上级关于安全生产管理的有关规定,对辖区安全生产工作的监督指导力度不足,工作不落实,隐患排查不到位,对马鞍山农场的安全生产管理不到位负有领导责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查。因此,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条、一百三十三条的规定,建议给予警告的处分。

(七)张少光,男,中共党员,任职普宁市质量技术监督局食品生产监管股副股长(负责股室全面工作)期间,工作不力,没有发现并查处管辖区域内存在的无证照非法生产点郑锦平果蔬腌制厂,监管不到位,致郑锦平果蔬腌制厂发生事故,造成人员伤亡,对事故的发生负有责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查。因此,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条的规定,建议给予警告的处分。

(八)温志英,男,中共党员,任职普宁市高埔工商所所长期间,工作不力,对下属人员督促不到位,没有发现并查处管辖区域内存在的无照非法生产点郑锦平果蔬腌制厂,致郑锦平果蔬腌制厂发生事故,造成人员伤亡,对事故的发生负有责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查,建议责令其向普宁市工商局作深刻的书面检讨。

(九)郑金球,男,中共党员,普宁市高埔工商所综合组组长,葵坑网格A角责任人,工作不力,巡查不到位,没有发现并查处管辖区域内存在的无照非法生产点郑锦平果蔬腌制厂,致郑锦平果蔬腌制厂发生事故,造成人员伤亡,对事故的发生负有责任。鉴于认错态度较好,且能主动配合调查。因此,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条的规定,建议给予警告的处分。

(十)由揭阳市安全生产委员会办公室对马鞍山农场安全生产工作实施挂牌督办。

如检察机关发现有关人员涉嫌渎职犯罪的,按司法程序进行处理。

 五、事故防范和整改措施

为深刻吸取“11?19”事故教训,做到警钟长鸣,消除各类安全隐患,杜绝类似事故发生,建议市有关部门和普宁市要加强以下工作:

(一)强化责任,确保安全工作落到实处。深入贯彻落实《中共揭阳市委、揭阳市人民政府关于进一步加强安全生产工作的实施意见》,层层建立安全责任制,把责任落实到每一个单位、每一个岗位、每一个具体人身上。强化基层安全管理,推进关口前移、重心下移。同时,要按照“谁检查、谁负责,谁签字、谁负责”的原则,全面落实安全检查责任制,凡因检查不细致、不深入,未及时发现问题,检查后即发生事故的,严肃追究相关责任人的责任。

(二)进一步落实企业安全生产主体责任。要按照有关法律法规规定严格落实企业安全生产主体责任,严格落实企业法定代表人负责制,督促企业主要负责人认真履行安全生产第一责任人责任,确保安全生产法律、法规、规范、标准在本企业的贯彻落实,保障从业人员的人身安全和职业健康。

(三)严厉打击安全生产非法违法行为。要开展深入、彻底的安全生产大检查大整治,深入各个角落,明查暗访,突出重点,严厉打击非法生产经营行为,坚决取缔无证无照生产经营单位。各职能部门要进一步建立健全联合执法机制,切实加强部门协作配合,严格落实责任,认真履行监管职责,对违反法律法规的生产经营单位,要依法查处,构成犯罪的,要依法追究刑事责任。

(四)注重宣传教育,提高群众的安全意识和自救能力。以提高群众的安全意识和自防自救能力为重点,多形式开展宣传教育。要利用宣传标语、悬挂横幅等形式,有线电视、网络、乡村广播等载体,开展安全宣传活动,同时,要加强舆论监督,充分发挥媒体的监督作用,营造人人关心安全生产的社会氛围,形成政府组织、部门负责、全民参与、群防群治、齐抓共管的工作格局。

附件:

1、市政府成立事故调查组的文件

2、调查报告讨论会签名表

3、相关资料列表

揭阳市普宁“11?19”事故调查组

二〇一二年五月二十四日

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