揭阳市普宁“7·26”较大中毒窒息

事故调查报告

  2012年7月26日14时许，普宁恒润·御景城工程（一期）地下室负二层消防水池内发生事故，造成3人死亡。为查清事故原因和相关情况，市人民政府于7月30日成立事故调查组对事故的有关情况进行调查。调查组由市政府副秘书长吕凡任组长，市安全监管局柳沐荣局长任副组长，调查组成员在市安全监管、公安、监察、住建、总工会和普宁市人民政府抽调。邀请市检察院派员参加事故调查组。省安委会办公室于8月2日发出《关于对揭阳“7·26”较大中毒与窒息事故调查处理工作挂牌督办的函》，对该事故调查处理工作实行挂牌督办。调查组按照实事求是、尊重科学的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对相关人员及单位的处理意见和落实整改的措施。现将有关情况报告如下：

一、项目及相关单位概况
   （一）项目情况： 普宁恒润·御景城工程（一期）位于普宁市流沙广达北路东侧、南华路北侧，属商品房开发项目。该项目建筑面积14.4万M²，其中地下室面积90250 M²。建设单位为普宁市恒润投资有限公司，公司地址是普宁市流沙环城北路西陇路段，法定代表人黄瑞逸。项目施工单位为汕头市达濠建筑总公司，公司地址是汕头市达濠区赤港红桥城建办综合楼，注册资金7000万元，法定代表人黄邦平，主项目资质等级为房屋建筑工程施工总承包一级，2011年３月17日取得省住建厅颁发的安全生产许可证（编号：粤ＪＺ安许证字[2011]040296延）。项目监理单位为珠海市城市建设监理有限公司，公司地址是珠海市香洲沿河东路323号四楼，注册资金300万元，法定代表人张楹润，业务范围为房屋建筑工程监理甲级等。项目于2011年6月开工，预计2013年6月竣工，目前工程处于在建阶段。

（二）施工单位情况：施工单位汕头市达濠建筑总公司在施工过程中，按工种分成铁工、泥工、水电工、木工、架子工等分项发包给相关人员，由有关人员组成施工队进行施工，并将施工队以班组的形式纳入公司管理；其中项目部将部分模板安装和拆除的业务以劳务报酬的形式与曾启明签订合同，由曾启明组织木工进行施工。曾启明手下工人多时达100左右人，少时有几十人。曾启明将工人分成3个小组进行施工作业，其中郑友水为曾启明手下的一名木工小组长，林木德则是郑友水手下的工人。

（三）消防水池情况：消防水池设在第十幢地下室负二层，规格长×宽×高为12.5×12.5×3.5米，设1米×1米的人孔（用于施工和维护作业），已完成水泥板浇灌，模板尚未拆除，是一个典型的密闭空间。

二、事故发生的经过和救援情况
    7月26日下午14时许，普宁恒润·御景城工程（一期）施工工地工人林木德进入地下室负二层消防水池，窒息在水池内，木工小组长郑友水发现后打电话向曾启明报告，曾启明立即会同在半路碰到的正在巡查的施工员王国文等人赶到消防水池边，到消防水池边后发现林木德和郑友水两人均倒在水池内。曾启明立即准备进入消防水池救人，在场工人劝他下面太危险，不能贸然施救，但此时曾启明情绪激动，挣脱在场工友后通过固定在池壁合板上的钢管向下攀爬到消防水池里，弯下腰去拉躺在池底的郑友水并叫了六、七句郑友水的名字后就摊下去不能动弹。在井口上面的王国文呼喊着曾启明的名字，但曾启明没有回应，于是电话报告公司项目部副经理郑燕波。在场人员见状，有的到办公室拿来电风扇对消防水池送风，有人打通水池预留口进行通风，有人拨打110、119、120报警，有人腰系保险带由工友监护进入消防水池救人，但因感到严重不适，不得不由工友拉回到上面。正在办公室的项目部副经理郑燕波接到事故报告后马上报警并向正在汕头开会的项目经理黄敬雄报告，立即赶到事故现场指挥救援。接到报警后，消防、医护人员迅速赶赴现场开展施救工作。至15时50分，3名伤者被救起并送往普宁华侨医院进行急救。至当天17时，3名伤者经抢救无效死亡。

事故发生后，有关单位积极主动做好死者家属的安抚工作，采取有效措施妥善处理好事故善后工作。施工单位汕头市达濠建筑总公司于8月1日分别与3名死者的家属达成协议，签订了赔偿协议书，并分别付给死者家属补偿金及补助金，尸体于８月２日火化，善后工作结束。

事故发生后，普宁市党政和有关部门立即赶赴现场组织救援。揭阳市党政领导对事故的处置工作迅速作出指示，省住建厅、市住建局和市安监局等有关部门分别派员到现场指导督促事故抢救和善后处理工作。省住建厅对项目施工单位项目负责人郑黄敬雄和专职安全员杨英华作出收回培训考核合格证的决定，对施工单位汕头市达濠建筑总公司作出暂扣安全生产许可证60天的决定。普宁市住建局对该项目下达停工通知书，对项目总监洪旭辉实施安全生产动态扣分。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因：
   木工作业人员林木德在没有任何安全防护和通风措施的情况下，进入密闭的消防水池，由于水池内部二氧化碳超标、氧气含量不足窒息在水池内。木工小组长郑友水发现后在没有任何安全防护措施和人员监护的情况下，盲目进入消防水池施救；木工分项承包人曾启明接到报告后迅速赶到事故现场，在未报告项目部领导的情况下，不听现场其他人员劝阻，再次在没有任何安全防护措施的情况下，盲目进入消防水池施救，上述２人因施救不当相继窒息在水池内，造成事故扩大。

据广州市职业病防治院对８月9日在消防水池内前后二个区域中提取的气体的检测结果显示，事故后消防水池内一氧化碳、甲烷、二氧化硫、一氧化氮、二氧化氮、磷化氢、硫化氢、甲醛、二氯甲烷浓度均符合卫生限值规定；二氧化碳浓度超标（为正常值的1.6、1.7倍）、氧气含量不足（空气中含氧量为10.3%、10.6%，正常值为20.9%）。

综上所述，事故发生的直接原因是工人违章作业，在没有采取防护措施和通风的情况下进入密闭的消防水池缺氧导致窒息死亡。

（二）间接原因:
    一是施工单位汕头市达濠建筑总公司安全管理不到位，没有对密闭空间施工作业现场的安全隐患予以警示；未有效对从业人员进行安全教育；作业人员进入密闭空间作业未采取有效的防护措施，未安排专人监护，未对密闭空间进行通风、检测等处理；应急演练不足，发生事故后未按应急救援预案开展救援，救援措施不当。二是工程监理单位珠海市城市建设监理有限公司项目监理人员对施工单位的安全管理工作监理不到位，未能发现并督促施工单位消除工地的安全隐患，督促施工单位进行有效的安全教育和应急演练活动。三是普宁市有关部门监管不到位。

经分析，该事故是一起较大生产安全责任事故。事故造成3人死亡，直接经济损失75万元。

四、事故责任认定及对事故责任单位和人员处理的建议
    依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规的规定，建议对事故的相关责任单位及人员作以下处理：

（一）汕头市达濠建筑总公司普宁恒润·御景城工程（一期）项目木工作业人员林木德在没有任何安全防护和通风措施的情况下，盲目进入密闭的消防水池作业；发生事故后郑友水、曾启明盲目施救，上述３人的行为违反有关法律法规的规定和本单位的操作规程，对事故的发生负有直接责任，鉴于上述３人均在事故中死亡，不追究其责任。

（二）汕头市达濠建筑总公司，普宁恒润·御景城工程（一期）项目施工单位，没有对密闭空间施工作业现场的安全隐患予以警示，未有效对从业人员进行全面安全教育，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和操作规程，工人违章作业进入密闭空间发生事故后应急救援措施不当，对事故的发生负有责任，建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条的规定，由市安全监管局对其处以20万元的罚款。

（三）黄敬雄，汕头市达濠建筑总公司普宁恒润·御景城工程（一期）项目经理，对项目安全生产工作的组织实施和督促检查不到位，对事故的发生负有责任，建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，由市安全监管局对其处以上一年年收入40%的罚款。

（四）洪旭辉，珠海市城市建设监理有限公司普宁恒润·御景城工程（一期）项目总监，对施工单位的安全管理工作监理不到位，对事故的发生负有责任，建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条的规定，由市安全监管局对其处以上一年年收入40%的罚款。

（五）周少锋，男，中共党员，现任普宁市建设工程质量安全监督站监督管理股办事员。周少锋系普宁恒润·御景城工程（一期）工程项目监督组安监员，在工程项目安全生产监督检查方面工作不到位，未能及时发现并督促有关单位消除工地安全隐患，对恒润·御景城工程（一期）工程的安全生产管理不到位负有直接责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条的规定，建议给予警告处分，由普宁市纪委落实。

（六）蔡俊锐，男，中共党员，现任普宁市建设工程质量安全监督站监督管理股副股长。蔡俊锐系普宁恒润·御景城工程（一期）工程项目监督组组长，在工程项目安全生产监督检查方面工作不到位，未能及时发现并督促有关单位消除工地安全隐患，对恒润·御景城工程（一期）工程的安全生产管理不到位负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条的规定，建议给予警告处分，由普宁市纪委落实。

（七）张东林，男，中共党员，现任普宁市建设工程质量安全监督站站长。在普宁恒润·御景城工程（一期）工程项目安全生产监督检查方面，张东林工作不到位，未能及时发现并督促有关单位消除工地安全隐患，对恒润·御景城工程（一期）工程的安全生产管理不到位负有领导责任。建议对其进行诫勉谈话，由普宁市纪委落实。

（八）责令流沙北街道办事处和普宁市建设局向普宁市人民政府作深刻的书面检查。

如检察机关发现有关人员涉嫌渎职犯罪的，按司法程序进行处理。

五、事故的防范和整改措施
    为吸取事故教训，防止事故重复发生，加强安全生产管理工作，有关单位必须采取以下措施：
    （一）恒润·御景城工程（一期）工程项目要全面停工整顿，举一反三查找安全生产工作中的漏洞和薄弱环节，全面消除事故隐患，督促作业人员严格执行安全生产有关法律法规和本公司的管理制度，整顿工作完成后，须经有关部门批准才能复工。

（二）汕头市达濠建筑总公司要加强对建筑施工从业人员的教育培训，提高其安全生产意识和操作技能；要加强应急演练，增强从业人员自我防护能力和应急处置能力，坚决杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。

（三）项目监理单位要根据监理职责和监理合同要求，认真履职，加强对施工项目的安全监理，确保工程项目施工安全，坚决杜绝离岗、脱岗和其他不认真履职行为的发生。

（四）建设主管部门要进一步加强监管力度，举一反三，督促各在建项目各责任主体落实安全生产责任，实现施工安全；普宁市各有关部门要发挥事故的警示作用，采取各种有效措施，加强对广大群众的宣传教育，切实提高广大人民群众的安全意识，严防施救不当引发次生事故等类似事故的发生。

（五）普宁市要进一步明确安全生产属地管理责任，理清责任区域，明确监管责任主体，杜绝责任划分不清、监管主体不明确、互相推诿的现象。

附件：

1、关于成立事故调查组的通知

2、事故调查报告讨论会签名表

市人民政府普宁“7·26”较大

建筑施工事故调查组

二〇一二年九月二十四日

事故相关资料列表

１、  询问笔录8份

２、  赔偿协议书3份

３、  委托书１份

４、  报告书１份

５、  证明书2份

６、  企业法人营业执照2份

７、  营业执照１份

８、  职务聘任决定书

９、  相关单位及人员资格证19份

10、政府文件阅办单及公安局的情况报告１份

11、市住建局事故调查报告１份

12、监理工作报告１份

13、事故现场照片1组