普宁市流沙南街道“11·05”一般事故调查报告
2017年11月5日15时许，位于普宁市流沙南街道后坛社区一居民楼施工人员在拆除旧电梯作业时发生事故，事故共造成2人死亡。事故发生后，市党政领导高度重视事故的调查处理工作，立即成立了普宁市流沙南街道“11·05”一般事故调查组，由市委常委肖辉生任组长，市府办副主任陈俊通、市安监局局长林嘉全任副组长，成员从市监察局、安监局、公安局、总工会、市场监管局和流沙南街道等单位抽调。同时，邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该起一般事故进行深入细致的调查，现已查明了事故发生的经过、原因、性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出防范措施建议。现报告如下：
一、事故发生单位概况
1、施工单位情况：普宁市泓铧电梯有限公司（以下简称泓铧电梯公司），法定代表人叶荣州（男，39岁，普宁市池尾街道合浦村人）；注册地址：普宁市流沙西街道普宁大道南山路段南侧第221栋东起第一间；成立日期：2011年3月；经营范围：销售电梯，安装、维修乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道，商务信息咨询服务等。2016年2月取得了“乘客电梯、载货电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道”安装、维修B级资质。事故发生时施工现场负责人叶荣宗（男，44岁，普宁市池尾街道合浦村人）。
2、 事故设备情况：设备系居民自用电梯，位于流沙南街道后坛社区陈国坚住宅楼（以下简称国坚楼），楼主陈国坚（男，71岁，流沙东街道新安村人）。该楼为混凝土结构，楼高7层，总建筑面积2016平方米。设备类别：载货电梯；电梯编号：S04001；制造单位：佛山菱王电梯公司；额定速度：0.63m/s；额定载重：1000kg；层站数：7层、7站、7层门、1轿门。该电梯于2014年6月23日登记使用，2015年6月26日申请停用。事故发生时，“国坚楼”正在进行装修改建，旧电梯拆除施工作业进入第三天。
二、事故发生经过及善后处置情况
2017年8月份开始，楼主陈国坚将位于流沙南街道后坛社区的“国坚楼”出租给江西人付绍民装修洗脚城，原安装的载货电梯已不能使用准备拆除后安装载人电梯。2017年10月的一天，陈国坚妻子黄丽旋通过电话，与“泓铧电梯公司”老板叶荣州（新电梯安装公司法定代表人）口头协商旧电梯拆除业务。经双方电话口头协商（未签订书面协议），旧电梯由“泓铧电梯公司”拆除，工钱由公司自行负责，旧电梯废品由“泓铧电梯公司”回收利用，公司补贴给黄丽旋旧电梯废品回收费3000元。2017年11月3日，“泓铧电梯公司”老板叶荣州安排工头叶荣宗（有安装电梯资质）带领林秋松、杨木坤、陈洪程3名工人（均未有安装电梯资质）开始拆除旧电梯作业。11月5日下午，旧电梯轿厢壁板、轿门及轿顶等部件已被全部拆除，此时轿厢底踏板处于一层地面位置。为了将各层拆卸下来的门板搬运至地面，工人林秋松用外接检修装置遥控手把遥控电梯上升（此时工头叶荣宗外出不在现场，3名现场作业工人站在已拆轿厢壁板电梯底板中），刚开始速度缓慢上升，当上升至1-2层时，电梯厢突然加速上升，此时工人陈洪程在二楼门口被甩出逃生(主观本能逃生意愿）；陈洪程逃生后上楼寻找两名工友，当上到7楼时发现电梯停在7楼上，但已不见两名工友，陈洪程立即返回1楼寻找，发现工友林秋松、杨木坤已坠落在电梯井底，且伤势严重不醒人事，随后拨打工头叶荣宗电话报告事故，并报120救护。120接报后，医护人员立即赶赴现场抢救，伤者林秋松、杨木坤经抢救无效确认当场死亡。
事故发生后，流沙南街道、城南派出所、后坛村领导立即赶赴现场组织抢救；城南派出所立即介入调查并控制3名事故责任者；流沙南街道成立了善后处置小组和维稳小组，牵头街道包单元、后坛村、“泓铧电梯公司”及楼主积极做好死者的善后和死者家属的安抚工作。2017年11月8日，经过多方努力，楼主、“泓铧电梯公司”与死者家属协商并达成协议，由楼主、“泓铧电梯公司”共同承担一次性赔偿每位死者家属人民币92万元，共计人民币184万元。死者尸体已于2017年11月12日在普宁市殡仪馆由其家属料理火化，家属情绪稳定，社会面平稳。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成2人死亡。死者：林秋松（男，33岁，揭西县凤江镇人），杨木坤（男，33岁，普宁市里湖镇人）。事故直接经济损失184万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）直接原因
为了查清电梯突然上升急剧冲顶的技术原因，调查组凭着科学严谨的态度，11月14日委托广东省特种设备检测研究院揭阳检测院3名专家对事故电梯进行现场勘查分析，认为作业人员在进行电梯拆卸作业时直接拆除了电梯轿厢的全部壁板、轿门及轿顶等部件，未有相对应拆除平衡装置对重块，电梯对重侧重量已远大于轿厢侧重量，电梯平衡状态受到严重破坏，一旦有外力启动，电梯急剧上升是造成事故的主要原因（附件《普宁11.05事故电梯现场勘查情况分析》）。“泓铧电梯公司”的工人叶荣宗、林秋松、杨木坤、陈洪程等人在拆卸旧电梯作业中没有制订严格科学可行的拆卸方案，操作者严重违反安全操作规程，作业过程未采取任何安全防护措施（未携安全带、未戴安全帽），工头叶荣宗缺岗没有现场指导，直接造成死亡事故的发生。
（二）间接原因
1、普宁市泓铧电梯有限公司未能落实安全生产主体责任，安全生产管理制度未能落到实处；电梯拆卸施工作业未有制订拆卸安全施工方案和应急预案；未能严格按照安全技术规范的要求拆卸电梯，特种作业人员未有持证上岗；作业人员培训教育、作业现场安全管理严重缺失，安全意识淡薄，严重违反操作规程施工作业。
2、后坛社区居委会未能切实履行安全生产“属地管理”职责，对辖区内安全生产工作不够重视，安全生产宣传教育力度还不够，平时检查不够深入细致，对“国坚楼”装修改建和电梯拆卸工程巡查监管不到位。
3、普宁市市场监督管理局是特种设备安全监督管理职能部门，负责特种设备（包括电梯）安全监督管理、宣传教育、安全知识普及，特种设备生产、经营、使用单位的监督检查工作。鉴于该事故电梯已于2015年6月26日申请停用，虽然不列入特种设备安全监督管理范畴，但必须根据职能加强对监管企业的宣传教育和安全培训，加强对电梯施工单位的监督检查。
2017年5月8日，市机编委印发普宁市市场监督管理局“三定”方案（普机编[2017]年16号），将原工商行政管理所更名为市场监督管理所，增加质量技术监督职责。城南市场监督管理所在特种设备安全宣传教育、普及安全知识方面还存在薄弱环节，平时检查不够深入细致，对“泓铧电梯公司”作业人员严重违反操作规程施工作业未能及时发现并制止。
4、流沙南街道办事处未能切实履行安全生产“属地管理” 和“一岗双责”职责，安全生产宣传教育力度还不够，平时巡查、检查还不够深入细致，安全生产监督管理工作存在薄弱环节。
（三）事故性质
经调查组调查认定，普宁市流沙南街道“11·05”一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位和责任人的处理建议
调查组通过对相关情况和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》、《广东省电梯使用安全条例》、《中国共产党纪律处分条例》等相关规定，对事故有关责任单位和责任人提出如下处理建议：
（一）建议不予追究责任人员（2人）、公司处理人员（1人）。
工人林秋松、杨木坤、陈洪程专业技术差、工作经验不足、安全意识淡薄，严重违反电梯拆卸操作规程施工作业，对该事故的发生负有直接责任。鉴于林秋松、杨木坤已在事故中死亡，不予追究责任；陈洪程由“泓铧电梯公司”加强教育培训并落实处理。
（二）建议由公安机关落实处理人员（1人）。
叶荣宗作为有资质电梯作业人员，“国坚楼”电梯拆卸现场负责人，没有对作业人员的安全统一协调管理，没有制定安全施工方案和应急预案，没有落实使用安全防护用品等安全防范措施，作业过程中擅离岗位，对该事故的发生负有直接责任。建议由公安机关落实处理。
（三）建议实施行政处罚单位（1个）。
普宁市泓铧电梯有限公司未能落实安全生产主体责任，安全生产管理制度未能落到实处；电梯拆卸施工作业未有制订安全施工方案和应急预案；未能严格按照安全技术规范的要求拆卸电梯，特种作业人员未有持证上岗；作业人员培训教育、作业现场安全管理严重缺失，安全意识淡薄，严重违反操作规程施工作业，对该起事故的发生负有直接责任。建议由普宁市安全生产监督管理局依据有关法律、法规对普宁市泓铧电梯有限公司实施行政处罚。
（四）建议给予党纪处分的人员（2人）。
1、田松青，男，45岁，中共党员，后坛社区居委会副主任，
分管安全生产工作，负责学校后及校西园片（事故片区），未能切实履行安全生产“属地管理”职责，对辖区内安全生产工作重视不够，安全生产宣传教育力度还必须加强，平时检查不够深入细致，对“国坚楼”装修改建和电梯拆卸工程巡查监管不到位，对该起事故的发生负有一定属地管理责任。建议给予党内警告处分。
2、田志强，男，48岁，中共党员，后坛社区党总支书记、居委会主任，未能切实履行安全生产“属地管理”职责，对辖区内安全生产工作不够重视，安全生产宣传教育力度还不够，平时检查不够深入细致，对“国坚楼”装修改建和电梯拆卸工程巡查监管不到位，对该起事故的发生负有一定领导责任。建议给予党内警告处分。
（五）建议作诫勉谈话处理人员（4人）。
1、方锐松，男，40岁，中共党员，流沙南街道农技站副站长、后坛社区驻村干部；肖钊玲，女，44岁，流沙南街道经管站工人、后坛社区驻村同志。以上二位同志未能切实履行安全生产“属地管理”和“一岗双责”职责，安全生产宣传教育力度不够，平时巡查、检查不够深入细致，安全生产监督管理工作存在薄弱环节，对该起事故的发生负有一定责任。建议流沙南街道纪工委对以上二位同志进行诫勉谈话。
2、林建彪，男，47岁，中共党员，城南市场监督管理所所长；苏旭青，男，47岁，中共党员，城南市场监督管理所副所长。以上二位同志在特种设备安全宣传教育、普及安全知识方面存在薄弱环节，平时检查不够深入细致，对“泓铧电梯公司”作业人员严重违反操作规程施工作业未能及时发现并制止，对该起事故的发生负有一定责任。建议市监察局对林建彪进行诫勉谈话；建议流沙南街道纪工委对苏旭青进行诫勉谈话。
（六）建议作出深刻书面检查的人员（2人）。
黄汉年，男，39岁，中共党员，流沙南街道办事处副主任、后坛单元单元长（事故单元）；陈焕明，男，46岁，中共党员，流沙南街道党工委委员、后坛单元副单元长、分管后坛社区工作。以上二位同志未能切实履行安全生产“属地管理” 和“一岗双责”职责，安全生产宣传教育力度不够，平时巡查、检查不够深入细致，安全生产监督管理工作存在薄弱环节，对该起事故的发生负有一定领导责任。建议责成以上二位同志向流沙南街道党工委、办事处作出深刻书面检查。
（七）建议作出深刻书面检查的单位（3个）。
1、建议责成城南市场监督管理所向普宁市市场监督管理局作出深刻书面检查。
2、建议责成后坛社区居委会向流沙南街道党工委、办事处作出深刻书面检查。
3、建议责成流沙南街道办事处向普宁市人民政府作出深刻书面检查。
六、事故防范措施及要求
该起责任事故的发生，充分暴露出我市特种设备行业领域安全生产管理方面存在的薄弱环节，企业安全生产主体责任未能真正落实到位。为深刻吸取流沙南街道“11·05”一般事故教训，防止类似事故的发生，提出如下防范措施及要求：
（一）强化责任落实，加大电梯施工安全监管力度。各地、各有关部门要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”和“属地管理”职责，强化企业安全生产主体责任落实，进一步加大电梯施工安全监管力度。负有电梯施工安全监管职责的部门要依照相关法律法规的要求，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，切实履行“行业管理”职责，加强特种设备安全宣传教育、普及特种设备安全知识，采取强硬措施，督促施工单位遵章守法，杜绝违规违法行为，避免类似事故的发生。
（二）深刻吸取教训，健全完善作业安全操作规程。普宁市泓铧电梯有限公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和安全操作规程，完善各类电梯安装、维修作业安全技术交底内容，突出做好电梯安装过程中的协同指挥作业，强化从业人员的安全教育培训，强化从业人员协作意识，加强对作业现场、环境的隐患排查，及时排查消除各类事故隐患，杜绝冒险作业、违章作业，确保施工作业安全。
（三）大力排查隐患，防范和遏制各类安全事故发生。各地、各有关部门要认真督促辖区内生产经营单位认真开展隐患排查治理，切实加强职工安全教育培训，杜绝“三违”现象和问题。同时应切实加强对在建工程工地、楼房装修改造工程的安全监管；重点突出对在建工程项目落实施工方案和应急预案（包括电梯的安装、维修和拆卸），大力排查消除影响施工安全的各类事故隐患。市场监督管理部门要加大对违法安装、使用电梯的查处打击力度，加强对涉电梯安装，改装，维保单位的监督管理及指导，严厉打击生产，经营领域的非法违法行为。
（四）注重宣传教育，提高法制观念和安全意识。各地、各有关部门、特别是市场监督管理部门要充分借助广播、电视、网络、LED显示屏、手机短信、微信公众号、宣传标语、横幅等媒介宣传手段，加大对有关法律法规和电梯安全管理的宣传教育力度；进一步强化教育培训，尤其是对新员工的培训，使从业人员增强安全意识，自觉做好作业场所安全工作，努力维护全市安全生产形势稳定。
普宁市流沙南街道“11·05”一般事故调查组
2017年12月15日
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