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目录组配分类: 生产安全事故调查报告信息 发布时间: 2019-11-21 00
普宁市“4·26”一般事故调查报告

2018年4月26日21时许,中国移动普宁分公司一传输机房(协维业务外包给广东宜通世纪科技股份有限公司)发生一起一氧化碳中毒事故,造成承包协维业务单位广东宜通世纪科技股份有限公司广州分公司潮汕项目部下属员工2人死亡,2人重伤,6人轻伤(含三名参与救援社会青年)。事故发生后,市党政领导高度重视事故的调查处理工作,立即成立了普宁市“4·26”事故调查组,由市委常委、常务副市长庄宝明任组长,市府办副主任陈俊通、市安监局局长林嘉全任副组长,成员在市应急办、安监局、公安局、总工会、公安消防大队、流沙北街道等部门抽调,同时邀请市监察委派员参加事故调查。

调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过现场勘查、走访取证、调查问询、技术鉴定、查阅相关资料,并邀请安全评价机构派专家参与调查分析。已查明了事故发生的经过、原因,认定了事故性质和责任;提出了对有关责任单位和责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故发生单位概况

(一)广东宜通世纪科技股份有限公司(以下简称宜通公司)。类型:股份有限公司(上市、自然人投资或控股);法定代表人:钟飞鹏;成立日期:2001年10月09日;营业期限:2001年10月09日至长期;经营范围;软件和信息技术服务业。登记机关:广州市工商行政管理局。

(二)广东宜通世纪科技股份有限公司广州分公司(以下简称宜通广州分公司)。类型:股份有限公司分公司(上市、自然人投资或控股);负责人:刘雪飞;成立日期:2010年1月14日;营业期限:2010年1月14日至长期;经营范围;软件和信息技术服务业。登记机关:广州市天河区工商行政管理局。根据《关于广东区域分公司合并管理的通知》(粤宜通世纪[2014]14号)的精神,广州分公司负责广东区域业务管理和运营。广东区域包括粤东区域、粤中北区域、粤西区域;粤东区域设立潮汕项目部,包括汕头、揭阳、潮州、梅州四个项目部,普宁驻点是揭阳项目部设立驻点之一。

(三)中国移动通信集团广东有限公司揭阳分公司(以下简称移动揭阳分公司)。类型:有限责任公司分公司(外商投资企业法人独资);负责人:周济雄;成立日期:1999年1月13日;营业期限:1999年1月13日至2048年1月12日;经营范围:电信业务、互联网、广播电视、经营与信息、技术开发服务、广告、设备销售、业务培训等。登记机关:揭阳市工商行政管理局。

(四)中国移动通信集团广东有限公司普宁分公司(以下简称移动普宁分公司)。类型:有限责任公司分公司(外商投资企业法人独资);负责人:杨鸿洲;成立日期:1999年1月13日;营业期限:1999年1月13日至2048年1月12日;经营范围:代理所隶属公司业务。登记机关:普宁市工商行政管理局。负责揭阳分公司普宁区域业务运营及管理。

二、项目合同书情况

(一)基本情况:

2017年2月24日,宜通公司通过招投标方式,获得揭阳移动分公司辖区内标的业务项目。于2017年4月17日经双方友好协商达成一致意见,并签订《揭阳分公司2016-2018年机房动力及环境设备协助维护项目框架合同》(CMCD-JY-201700385),由宜通公司承包揭阳分公司2016-2018年机房动力及环境设备协助维护项目。负责区域内机房提供动力设备零星工程服务、协助购买设备配件、环境设备协维等业务。合同文本包括:正文;附件一(技术规范书);附件二(考核办法);附件三(服务承诺);附件四(安全生产责任制协议书);附件五(保密协议);附件六(供应商黑名单管理规定);附件七(框架免责承诺书)。

发生事故的普宁盛世华轩传输机房属于核心机楼动力设备(环境)协维服务项目之一,属于宜通公司承包业务范围,服务期限为合同签订之日起至2018年6月30日止。

(二)合同文本内容摘要:

1、附件一《技术规范书》第三条(协维工作总体要求)的<二>项(协维安全生产管理)第3款详明“供应商(即宜通公司)应严格按照相关安全操作规程实施协维工作中的各项生产和维护操作,应保证协维人员在每次操作前均对本次操作涉及范围内的设施情况及其可能造成的影响进行确切的核实,确保安全后方可进行”。第6款详明“供应商应为所有协维人员提供必要的安全培训,配备必要的劳动保护用品,同时确保所有特种作业人员必须具备国家认可的上岗资质”。

2、附件四《安全生产责任制协议书》第三条(组织架构和职责)第2款详明“针对具体项目的实施,乙方必须制定项目负责人,便于施工过程中的协调、联系;必须配备安全生产管理人员,对安全生产状况进行经常性检查,督促、检查从业人员对各项管理制度与安全操作规程的落实,并将检查及处理情况记录在案”。

第四条(安全教育)第1款中详明“在项目开展前,乙方必须制定书面的安全操作规程。在派遣和调整作业人员之前,乙方必须对上述人员进行安全生产教育培训,如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施等,保证所有作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能等安全内容。作业人员在接受安全培训并知晓安全规程后必须签字确认和签订安全责任书”。第六条(安全事故及费用管理)第1款中详明“按工程界面乙方应对作业过程中的安全负责,包括人身安全、设备安全和网络安全。乙方必须认真做好防止发生安全生产事故和案件的预防工作。由于乙方的管理不严,防范工作不落实,所发生的安全生产事故或案件,均由乙方承担全部责任”。

甲乙双方在合同中详尽安全生产过程的责任,合同经律师见证有效双方必须遵守执行,作为承包方宜通公司必须承担主体责任。

三、事故发生经过、救援及善后处置情况

(一)事故现场情况

事故发生地点系中国移动普宁分公司一传输机房,位于流沙北街道盛世华轩B栋南面一两层铺面(首层门市及夹层第34号),面积50.14m²*2。一楼面积50.14m²没有窗户,一楼侧门经内置楼梯上二楼,二楼入口设有单开铁门,没有窗户,地面铺有瓷砖,室内北侧、中间、东侧放有通讯设备,布置电柜,网络设备共6台;靠西北墙、西南墙、南墙放有电池组,东南角有一扇门通往阳台,阳台外有三台空调外机。事发现场一层拉闸门内放置一台“昊诚HC313QⅢ”移动式汽油发电机、29个阀控密封式铅酸蓄电池以及一根连接至二楼机房设备的电源输送线,接发电机的一头已从发电机上拆卸下来放置在一楼地面上。

(二)事故发生经过及救援情况

2018年4月26日普宁市大面积停电(供力局公告停电时间: 上午7时至23时)。4月25日宜通广州分公司揭阳项目部经理李原制作好供电保障方案,发送给普宁驻点负责人黄彭建,要求采用移动发电机为停电区域移动机房供电,确保信号畅通。4月26日黄彭建安排黄海鹏(队长)、林雁彬、黄新贤三人一组为包括盛世华轩传输机房(事故机房)在内的几个站点发电,临时抽调项目优化组的何伟榆帮忙抬发电机。上午10时许,四人运载发电机来到盛世华轩机房,放置于一楼室内,黄海鹏、黄新贤、林雁彬三人负责连接输送电线,在确认连接线正确后,由黄新贤启动发电机开始发电。何伟榆供述是被临时抽调帮忙抬发电机,全过程没有参与发电作业。在检查发电机正常发电后,由林雁彬将卷闸门拉下并锁上,然后四人一同乘车离开返回驻点。

下午14时左右,林雁彬、黄海鹏、黄新贤三人再次驱车前往盛世华轩机房,三人检查发电机运转情况并给发电机添加燃油。离开时林雁彬又将卷闸门拉下并锁上。

晚上19时左右,市电网恢复正常供电。20时20分左右,黄彭建开车,载上林雁彬、黄新贤、何伟榆四人(黄海鹏下午生病请假)来到盛世华轩机房准备撤回发电机。到达机房后,黄彭建留在车上,林雁彬开门后在门口闲聊,等待通风6—7分钟后黄新贤进入室内先拆下发电机一头输电线,林雁彬上二楼拆卸另一头,大约过了7—8分钟,林雁彬没有下来,黄新贤上楼查看原因,何伟榆在一楼等待。大约过了10多分钟,林雁彬、黄新贤都没有下楼,何伟榆便跑上二楼察看,上楼后发现二人昏倒在机房地上,随即返回一楼告知黄彭建,黄彭建初步判定是触电,二人跑上二楼准备施救,但二人很快就出现胸闷、透不过气、浑身无力,只好撤离到一楼。何伟榆跑出门口呼救并拨打120求救(20时56分),黄彭建拨打电话向驻点同事和119求救,还跑出路口向路人求救。21时04分,120救护车到场,三名医护人员和3名社会青年上二楼将林雁彬抬下楼,救护车第一时间将何伟榆、黄彭建、林雁彬送往医院抢救。此时事故现场无人看守。

同事刘海锐接到黄彭建电话后,立即组织王楚松、洪泽贤、吴光油从驻点赶赴现场救援。到达现场后,刘海锐、王楚松、洪泽贤马上冲上二楼,看到黄新贤倒在门口,处于昏迷状态,没有意识,王楚松因怕其是触电,从旁边找来一根扫把将电线挑开,这时刘海锐突然倒下,全身抽搐,接着洪泽贤也倒下,王楚松也感到不适立即撤回一楼呼救,随后3名社会青年再次上楼和吴光油一起将黄新贤抬上救护车;接着消防官兵赶到现场,消防员将刘海锐、洪泽贤抬出送往医院。第三辆救护车到场后将王楚松和3名社会青年送往医院。

经普宁华侨医院医护人员全力抢救,林雁彬、刘海锐经抢救无效当天死亡。黄新贤、洪泽贤病情危重;何伟榆、黄彭建、王楚松及三名参与救援的社会青年赖梓佳、余若琦、罗浩然轻伤。

(三)事故善后处置情况

事故发生后,流沙北街道、城北派出所、移动公司、宜通公司立即派员赶赴现场组织救援,城北派出所第一时间赶赴现场勘查取证、维持秩序、核实死伤者身份。接报后,张时义书记、林钢捷市长立即作出指示,要求不惜代价全力抢救,并做好死伤者家属的安抚工作。林钢捷市长、揭阳市安监局长柳沐荣、庄宝明常务副市长、谢汉湖副市长带领相关部门同志第一时间赶赴医院指挥抢救、协调善后工作。4月28日下午,揭阳市陈定雄常务副市长亲临普宁察看事故现场,看望慰问伤员,指导事故处置工作。

宜通广州分公司,移动揭阳分公司、普宁分公司在事故发生过程中,能主动采取补救措施,积极调动人力物力,全力以赴救治伤员、安抚死伤者家属,慰问志愿者和医护人员,最大限度的减少事故造成的损失,挽回了不良社会影响。经过多方努力协商,宜通公司与死者供养亲属及直系亲属就死者的赔偿及善后事宜达成一致,并签订赔偿协议书,二名死者遗体已在普宁市殡仪馆火化。目前,死伤者家属情绪稳定,社会面平稳。

四、事故造成的人员伤亡、死亡鉴定和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况

1、死亡2人:

林雁彬,男,23岁,揭东区人,宜通公司员工;

刘海锐,男,34岁,揭东区人,宜通公司员工。

2、重伤2人(ICU治疗):

黄新贤,男,54岁,揭东区人,宜通公司员工;

洪泽贤, 男,23, 揭东区人,宜通公司员工。

3、轻伤6人:

黄彭建,男,31岁,榕城区人,宜通公司员工;

何伟榆,男,25岁,揭东区人,宜通公司员工;

王楚松,男,29岁,揭东区人,宜通公司员工;,

赖梓佳,男,21岁,普宁市人,参与救援社会青年;

余若琦,男,20岁,普宁市人,参与救援社会青年;

罗浩然,男,20岁,普宁市人,参与救援社会青年。

截至目前,宜通公司员工黄新贤、洪泽贤病情危重仍在ICU治疗;何伟榆、黄彭建病情稳定向好,王楚松及三名参与救援的社会青年赖梓佳、余若琦、罗浩然已痊愈出院。

(二)死亡原因鉴定情况

普宁市公安司法鉴定中心尸检鉴定结论为:二名死者尸斑呈樱桃红色,结膜稍充血,鼻腔见血性液体流出,口唇稍紫绀,双手甲床紫绀,血液中碳氧血红蛋白饱和度(林雁彬51.8%、刘海锐39.2%),结合现场及案情分析,二人均符合一氧化碳中毒死亡。

(三)事故直接经济损失(包括死者生命赔偿金和伤者医疗费用,截至5月28日)共计203.9万元。

五、事故发生的原因

(一)事故现场一氧化碳来源

发电机身危险标志:昊诚HC313QIII发电机是属汽油发电机,机身危险警示标牌标明:“1、切勿在室内使用,否则将导致人员昏迷或死亡。2、有毒!发电机组工作时排放的尾气中含有无色无嗅的有毒气体一氧化碳。3、切勿在室内或车库使用,即使通风状况良好。4、须在室外空旷处使用,并远离门窗和通风口。

一氧化碳产生机理:发电机是靠燃烧燃油产生动力发电,它在运转时排出的尾气和燃油汽车排出的尾气是一样的,对人体危害最大的有一氧化碳、碳氢化合物、氮氧化物、铅的化合物及颗粒物,同时还要消耗大量的氧气。在缺氧状态下,含碳物质(燃料汽油)燃烧不完全时产生大量的以一氧化碳为主的尾气。

综上所述:发电机在室内长时间发电运转,汽油燃烧消耗大量氧气,在没有通风补充空气的条件下严重缺乏氧气,汽油燃烧不完全产生一氧化碳为主的尾气,不断充溢于封闭的空间,难以散发出去,一氧化碳浓度达到致人昏迷死亡的浓度。

(二)直接原因

1、作业人员违规操作,擅离岗位,冒险作业。一是在为停电机房实施油机供电作业过程中,作业人员将机身明显位置张贴有危险警示标牌的燃油发电机放置在室内,违规操作,冒险作业。二是开机后将拉闸门关闭,加上二楼机房密封防尘要求,人为的形成密闭空间,发电机排放出的有毒气体一氧化碳积聚于室内,作业人员及施救者进入一氧化碳空间引起中毒。三是员工安全意识淡薄,作业过程脱岗,擅离职守;员工应急救援技能、自防自救能力差,员工施救不当是造成此次事故多人伤亡的主要原因。

2、一氧化碳过量。发电机从上午10时至21时在密闭空间状态下发电长达11小时,在严重缺氧状态下,发电产生的以一氧化碳为主的尾气不断积聚上升到二楼(空气密度1.293/升,一氧化碳1.25/升比空气质量轻),无法排出,时间越长浓度越大,且二楼浓度大于一楼,导致大多死伤者在二楼中毒昏迷。

(三)间接原因

1、宜通广州分公司虽然有制定安全主体责任制度和操作规程,能落实安全生产培训和相关检查记录。但仍然存在部分员工安全意识淡薄,违规操作,冒险作业;安全教育培训覆盖不全,安全监督检查不够广泛深入;员工对作业场所和工作岗位存在的危险因素,未能根据环境的改变而加以防范;违反《安全生产法》第四十一条的规定。经调查,项目负责人及驻点现场管理者安全管理不到位,对作业人员作业监督检查不细致,未能及时消除安全隐患,存在监督管理缺失。

2、项目合同中虽然规定安全生产责任由乙方宜通公司负全责,但移动普宁分公司、移动揭阳分公司网络管理中心作为机房的业主管理方,也必须落实对承包单位安全生产管理监督职责,督促承包单位加强安全生产培训教育。《安全生产法》第四十六条规定:生产经营单位对承包单位、承租单位的统一协调、管理,定期进行安全检查,发现安全问题的,应当及时督促整改。经调查,移动揭阳分公司网络管理部门对机房的安全巡检抽查频次较少,对外包项目存在的重大安全隐患问题未能及时察觉,安全隐患大排查大整治督促落实力度不够。

六、事故性质

经调查认定,普宁市“4·26”事故是宜通公司员工违规操作,将发电机放置在封闭状态下长时间工作,排放出以一氧化碳为主的尾气积聚于室内,人员进入一氧化碳空间引起中毒的一起一般生产安全责任事故。

七、对事故有关责任单位和责任人的处理建议

根据事故原因调查和事故责任认定,依据有关法律法规和党纪政纪规定,并按照主动采取补救措施,积极做好善后工作,尽量减少事故损失和社会影响,参照䃼救从轻原则,提出如下处理建议:

 公安机关采取强制措施人员(4人)

1、李原,宜通广州分公司潮汕项目揭阳项目部经理,涉嫌犯罪被公安机关采取强制措施。

2、黄彭建,宜通广州分公司潮汕项目揭阳项目部普宁区域负责人,当天作业人员,涉嫌犯罪被公安机关采取强制措施。

3、黄海鹏,宜通广州分公司潮汕项目揭阳项目部普宁区域站点维护组队长,当天作业人员,涉嫌犯罪被公安机关采取强制措施。

4、何伟榆,普宁区域站点项目优化组成员,临时调配参与当天作业人员,涉嫌犯罪被公安机关采取强制措施。

(二)建议不予追究责任人员(1人)

林雁彬,宜通广州分公司员工,当天作业人员。违规操作,冒险作业,将发电机置于室内并将卷闸门拉下锁闭,造成多人中毒伤亡,对该起事故的发生应负主要责任。鉴于林雁彬已在事故中死亡,建议不予追究其责任。

(三)建议给予行政处罚的单位(1个)

宜通广州分公司未能认真履行安全生产管理职责,项目层面的安全责任落实不到位,对该起事故的发生负有主要责任,依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定。建议由市安全监管局依法给予其行政处罚。

(四)建议给予政纪处分、诫勉谈话及作出深刻书面检查的人员(5人)

下列人员按国有企业有关规定和干部管理权限由中国移动揭阳分公司负责落实处理。

1、李榕东,中共党员,移动揭阳分公司网络管理中心副总经理,分管传输网络维护室。未能充分履行对外包单位安全生产监督职责,对外包项目存在的重大安全隐患问题未能及时察觉,对该起事故的发生负有一定领导责任。建议给予诫勉谈话。

2、黄金鸿,群众,移动揭阳分公司传送网络维护室主任。未能充分履行对外包单位安全生产监督职责,对外包业务存在的重大安全隐患未采取有效措施督促落实整改,工作失职,对该起事故的发生负有一定责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项的规定,建议给予行政警告处分。

3、林青,中共党员,移动普宁分公司副总经理,分管安全生产。未能充分履行对外包单位安全生产监督职责,对外包项目存在的重大安全隐患问题未能及时察觉,对该起事故的发生负有一定领导责任。建议其向移动公司作出深刻书面检查。

4、周培鑫,中共党员,移动普宁分公司总经理助理,兼任网络部经理,分管流沙区域工作。未能充分履行对外包单位安全生产监督职责,对外包业务存在的重大安全隐患未采取有效措施督促落实整改,对该起事故的发生负有监管方面责任。建议给予诫勉谈话。

5、许健伟,中共党员,移动普宁分公司专职安全员。未能充分履行对外包单位安全生产监督职责,对外包业务存在的重大安全隐患未采取有效措施督促落实整改,对该起事故的发生负有一定责任。建议其向移动公司作出深刻书面检查。

)建议企业内部落实处理人员(4人)

1、朱国祥,群众,宜通广州分公司总监,负责粤东区域项目生产运营(包括安全生产)。未能认真履行安全生产管理职责,对分管区域业务存在的安全问题失察,对该起事故的发生负有一定领导责任。建议宜通广州分公司依据公司内部规定对其进行处理。

2、林杨凯,群众,宜通广州分公司潮汕项目部经理。未能认真履行安全生产管理职责,对作业人员违规操作,冒险作业未能及时发现并制止,工作失职,对该起事故的发生负有监管方面的责任。建议宜通广州分公司依据公司内部规定对其进行处理。

3、孙洁志,宜通广州分公司潮汕项目部专职安全员。未能认真履行安全生产管理职责,对作业人员违规操作,冒险作业未能及时发现并制止,工作失职,对该起事故的发生负有一定责任。建议宜通广州分公司依据公司内部规定对其进行处理。

4、黄新贤,宜通广州分公司员工,当天作业人员。违规操作,冒险作业,将发电机置于室内,在同事关闭卷闸门的过程中未有提醒并制止,对该起事故的发生负有直接责任。建议宜通广州分公司依据公司内部规定对其进行处理。

)对责任单位的处理建议

1、移动普宁分公司、移动揭阳分公司网络管理中心未能充分履行承包单位安全生产监督管理职责,对承包单位有关传输项目安全法律法规宣传教育、安全隐患大排查大整治督促落实力度不够。要深刻吸取教训,加强对各区域机房的安全监管,严格审查各业务单位安全技术措施并监督交底情况,加强对作业现场的监督检查,及时排查消除各类安全隐患。责令移动普宁分公司对本行业存在的安全隐患及问题认真落实整改,并将整改落实情况书面报市安委办。责令移动揭阳分公司网络管理中心自行落实整改,并将整改落实情况报移动揭阳分公司。

2、流沙北街道必须认真贯彻落实上级有关文件及会议精神,全面履行安全生产“属地管理”和“一岗双责”职责。加强对辖区生产经营单位的巡查监管。深刻吸取事故教训,对辖区内的生产经营单位进行全面的清理清查,积极开展安全隐患大排查大整治,对存在的安全隐患及问题认真落实整改,并将整改落实情况书面报市安委办。

八、事故防范措施及建议

该起事故的发生,暴露出我市信息行业领域仍然存在安全隐患和问题,信息运营企业仍未真正落实安全生产主体责任。为深刻吸取普宁市“4·26”事故教训,防止类似事故的发生,提出如下防范措施及要求:

(一)各地、各单位要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,强化企业落实安全生产主体责任,严格执行安全生产法律法规和技术规范,完善企业内部安全管理制度。经信部门要加强对信息企业的协调、指导,督促信息企业切实履行安全生产管理职责,落实安全生产主体责任。

(二)电信、移动、联通及在普各外包企业要切实履行安全生产管理职责,落实安全生产主体责任;认真开展安全隐患大排查大整治,强化整治力度,彻底消除事故隐患;要明确岗位安全责任制,严格操作规程,确保运营安全无事故。

(三)各生产经营单位要落实安全防护措施,科学编制施工组织方案和安全操作规程;完善企业安全生产事故应急救援预案,经常性开展各类事故科学演练施救活动,提高企业应急救援和处置能力。

(四)各生产经营单位应当加强员工安全教育培训,特别是要将作业场所和工作岗位存在的危险因素以及防范措施如实的告知员工,保证员工知悉自身在安全生产工作中的权利和义务;督促员工严格执行安全规章制度和操作规程,严禁违规操作、冒险作业的现象发生,未经安全教育和培训合格的人员不得上岗;加强事故应急救援演练,提高员工安全操作技能、应急处置和自防自救能力,杜绝此类事故再次发生,确保我市安全生产工作平稳发展。

               

                         普宁市“4·26”事故调查组

 

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