2017年6月11日上午10时许，位于普宁市流沙北街道广达北路和环市北路交汇处的金莎国际大酒店建筑工地发生一起致1人死亡2人受伤的事故。事故发生后，市党政领导高度重视事故的调查处理工作，专门成立普宁市流沙北街道“6·11”一般事故调查组，由市委常委、常务副市长张伟勤任组长，市府办副主任陈俊通、市安监局局长林嘉全任副组长，成员从市监察局、安监局、公安局、总工会、住建局和流沙北街道等单位抽调。同时，邀请市人民检察院派员参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对该起一般事故进行深入细致的调查，现已查明事故发生的经过、原因、性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议；并针对事故暴露出的突出问题，提出防范措施建议。现报告如下：
一、事故发生单位概况
2013年4月，普宁市金莎投资有限公司将位于普宁市流沙北街道广达北路和环市北路交汇处的普宁市金莎国际商贸中心及金莎国际大酒店主体建设项目由湖南省建筑工程集团总公司承建。湖南省建筑工程集团总公司于2013年4月开始施工，2016年7月主体工程竣工。普宁市住房和城乡建设局于2016年7月份对其报建主体建设项目进行验收。2015年5月，由于招商的需要，普宁市金莎投资有限公司重新对金莎国际大酒店铝合金门窗、幕墙进行制作、安装，工程由深圳市博大装饰工程有限公司负责装饰，于当月开始动工。事故发生时工程已进入收尾阶段。
二、事故发生经过及善后处置情况
2017年6月11日上午10时许，工人马康金擅自进入金莎国际大酒店4楼，在没有做好安全防护措施的情况下进行外墙作业，作业过程中不慎坠落。坠落时殃及正在楼下作业的工人杨帅和曾波，致3人不同程度受伤。120接报后，医护人员立即赶赴现场抢救，并将伤者送往医院救治。杨帅、曾波二人受轻伤，治愈后当天出院；马康金受重伤，经医生全力抢救无效死亡。普宁市公安司法鉴定中心鉴定意见为：死者马康金符合钝性物体作用致颅脑严重损伤死亡。死者家属对鉴定结果无异议。
事故发生后，流沙北街道主要领导高度重视，积极协调普宁市金莎投资有限公司、深圳市博大装饰工程有限公司及时做好死者的善后工作和死者家属的安抚工作。2017年6月16日，经工程业主普宁市金莎投资有限公司与死者家属协商并达成协议，一次性赔偿死者家属人民币98万元，另普宁市金莎投资有限公司出于人道主义再补贴死者家属交通差旅费22万元，共计120万元。死者尸体于2017年6月17日在普宁市殡仪馆由其家属料理火化，家属情绪稳定。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡，2人受伤。死者：马康金（男，44岁，湖南省隆回县人）；伤者：杨帅（男，41岁，安徽人）、曾波（男，28岁，江西人）。事故直接经济损失120.88万元。
四、事故发生的原因和性质
（一）事故发生直接原因
死者马康金是深圳市博大装饰工程有限公司工人，主要从事外墙铝合金玻璃幕墙焊接、安装工作。6月11日，项目部安排马康金休息。因工程已进入收尾阶段，马康金想尽快完成工作任务，擅自进入金莎国际大酒店4楼，在没有做好安全防护措施的情况下进行外墙作业，直接造成事故的发生。
（二）事故发生间接原因
1.普宁市金莎投资有限公司未能全面落实安全生产主体责任；安全生产管理制度未能落到实处；建筑工地安全管理严重不到位，未能及时发现和制止非作业人员进入施工现场；对作业工人安全教育培训不到位；施工人员安全意识淡薄，存在违反操作规程作业的现象。
2.建设单位办理了普宁市国际商贸中心-金莎国际大酒店土建工程的安全监督、质量监督和施工许可证手续，但涉及铝合金门窗、幕墙制作与安装工程时未及时依法办理工程安全监督和质量监督手续，即未取得铝合金门窗、幕墙制作与安装工程施工许可证的情况下擅自进行施工，致使工程缺乏有效的行业监督管理。
（三）事故性质
经调查组调查认定，普宁市流沙北街道“6·11”一般事故是一起生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位的处理建议
调查组通过对相关情况和有关责任人进行调查取证，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《广东省安全生产条例》、《普宁市安全生产约谈制度》等相关规定，对事故有关责任单位提出如下处理建议：
（一）普宁市金莎投资有限公司未能全面落实安全生产主体责任；安全生产管理制度未能落到实处；建筑工地安全管理严重不到位，未能及时发现和制止非作业人员进入施工现场；对作业工人安全教育培训不到位；施工人员安全意识淡薄，存在违反操作规程作业的现象，对该起事故的发生负有直接责任。建议由市安全生产监督管理局依据有关法律、法规对普宁市金莎投资有限公司给予行政处罚。
（二）流沙北街道应该认真贯彻落实上级有关文件及会议精神，全面履行安全生产“属地管理”和“一岗双责”职责。该项目属市重点建设项目，作为项目所在地，要加强对该项目建设过程的巡查监管。为了规范建筑市场秩序，加强建筑行业的安全监管，建议流沙北街道对辖区内的在建工程和农村自建房建设进行全面的清理清查，采取强硬措施，对建筑行业存在的安全隐患及问题认真落实整改，对存在严重事故隐患的建筑工地，该停止建设的一定要停止建设，并将整改落实情况书面报市安委办。
（三）市住房和城乡建设局应加强有关建筑安全法律法规的宣传教育，提高工程参建各方的法治意识；督促建设单位依法依规进行建设活动，并履行安全生产职责，全面落实安全生产主体责任。为了规范建筑市场秩序，加强建筑行业的安全监管，建议市住房和城乡建设局严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，切实履行“行业管理”职责，采取强硬措施，督促施工单位遵章守法，强化工程安全技术保障措施的落实，对建筑行业存在的违规违法行为要根据职责进行严肃处理。
六、事故防范措施及建议
该起责任事故的发生，充分暴露出我市部分企业在建筑施工领域上安全生产管理方面存在的薄弱环节，建筑施工单位及业主仍未真正落实安全生产主体责任。为深刻吸取流沙北街道“6·11”一般事故教训，防止类似事故的发生，提出如下防范措施及要求：
（一）强化责任落实，加大建筑施工安全监管力度。各地要切实履行安全生产“党政同责、一岗双责、失职追责”和“属地管理”职责，强化企业安全生产主体责任落实，进一步加大建筑施工安全监管力度。各负有建筑施工安全监管职责的部门要依照《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的要求，严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，切实履行“行业管理”职责，采取强硬措施，督促施工单位遵章守法，杜绝违规违法行为，避免类似事故的发生。
（二）突出重点领域，扎实开展建筑施工安全专项整治。各地和负有建筑施工安全监管职责的部门要深刻吸取事故教训，迅速开展建筑施工领域安全专项检查督查行动，督促施工单位使用符合标准的安全网、脚手架，继续深入开展升降机、建筑起重机械专项整治，特别要加大对比较容易发生事故的流动式、轮胎式移动起重机械的整治力度。要对重点地区、重点企业和重点施工环节开展隐患排查，强化工程安全技术保障措施的落实，对检查中发现的问题和隐患，能立即整改的要采取有效措施予以整改；暂时不能整改的，要制定整改方案和落实防范措施，特别是在十九大胜利闭幕前，要指定专人盯守，限期整改，跟踪落实；对隐患严重不能保证安全的施工企业，坚决落实停产停业整顿等措施，及时消除各类安全隐患，坚决遏制建筑施工领域事故的发生。
（三）加强日常巡查，严厉打击非法违法行为。各地和负有建筑施工安全监管职责的部门要加大对建筑市场的安全管理和****力度，强化施工企业安全生产许可证的动态监管，管理好建筑市场，维护好建筑市场的秩序，规范市场各方主体的行为，严肃查处不按法定建设程序办理相关手续的行为。同时，要进一步加大对农村自建民楼民宅的安全监管和巡查力度，建立、完善相关台账资料。对事故隐患不及时落实整改的单位或个人，要严厉打击、严肃查处。对发生生产安全责任事故的，严肃追究事故相关责任单位和责任人责任，决不姑息。
（四）注重宣传教育，提高法制观念和安全意识。各地、各有关部门要充分借助广播、电视、网络、LED显示屏、****短信、微信公众号、宣传标语、横幅等媒介宣传手段，加大对有关法律法规和建筑施工安全的宣传教育力度；进一步强化教育培训，尤其是对新员工的培训，使从业人员增强安全意识，自觉做好建筑施工安全工作；举办建筑行业监管人员座谈会，交流经验做法，提高业务水平。
普宁市流沙北街道“6•11”一般事故调查组
（代章）
2017年9月10日
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