普宁市城乡特困居民医疗救助制度实施办法

第一条 为进一步完善城乡医疗救助制度，保障城乡特困居民基本医疗，有效缓解城乡特困居民因病致贫、因病返贫问题，根据揭阳市民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、审计局《关于印发〈揭阳市城乡特困居民医疗救助制度实施办法〉的通知》（揭民[2014]53号），结合我市实际，制定本实施办法。

第二条本办法所指城乡特困居民医疗救助对象为本市户籍的下列人员（以下简称医疗救助对象）：

（一）参加居民医保资助对象

1.农村五保供养对象和城镇无经济来源、无劳动能力，无 法定赡养、抚养、扶养义务人的人员（以下简称城镇“三无人员”）；

   2. 城乡孤儿；

   3. 城乡低保对象；

4.退出现役的残疾军人、在乡复员军人（含红军失散人员）、带疾病回乡退伍军人、以及享受国家定期抚恤的烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属和享受国家定期补助的参战涉核退役人员等优抚对象（以下简称“重点优抚对象”）；

   5. 重度残疾人。

（二）门诊医疗救助对象：

   1. 农村五保供养对象和城镇“三无人员”；

    2. 城乡孤儿。

（三）住院“一站式”医疗救助对象：

1.农村五保供养对象和城镇“三无人员”；

   2.城乡孤儿；

3.重点优抚对象；

4.城乡低保对象；

5.专项医疗救助行动对象；

6.其他特殊困难人员。

第三条本办法所称医疗救助，是指医疗救助对象的医疗费用，在扣除各种医疗政策性补偿、补助、减免及社会指定医疗捐赠后的个人自付部分，给予适当比例补助。

第四条医疗救助应遵循下列原则。

（一）救助水平与本区域经济社会发展水平相适应；

（二）医疗救助与社会基本医疗保险制度、大病商业保险制度相衔接；

（三）家庭自救、政府救助和社会扶助相结合;

（四）公平、公正、公开；

（五）属地管理。

第五条资助参加城乡居民医保。

（一）资助对象应随家庭成员一起参加城乡居民医保；

（二）城乡低保对象、五保供养对象、城镇“三无”人员、孤儿、重度残疾人和重点优抚对象，参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分予以全额资助。

第六条门诊救助。

（一）门诊救助按季度结算。门诊医疗救助对象在医保定点医疗机构门诊就诊，符合我市社会基本医疗保险基金支付范围的个人自付比例部分费用，按100%比例予以救助；

（二）门诊医疗救助以乡镇（场、街道）为单位，按季度报市民政部门核准后，在20个工作日内将救助金发放到医疗救助对象（情况特殊的可发放给医疗救助对象亲属）；

（三）申请门诊医疗救助，应提供本人身份证复印件（核对原件）、疾病证明书（诊断书）、医疗费用发票和报销结算表。疾病证明书（诊断书）、医疗费用发票和报销结算表确需使用复印件时需医院或医保报销部门加盖公章。

第七条  住院“一站式”医疗救助。

（一）符合“一站式”医疗救助条件的对象，在医疗救助定点医疗机构住院，符合城乡特困居民基本医疗救助条件的基本医疗个人自付部分医疗费用，采用“一站式”即时救助；

（二）农村五保供养对象、城乡孤儿和城镇“三无人员”在定点医疗机构住院治疗的，减除基本医疗保险和大病商业保险报销金额后，个人实际负担基本医疗费用按100%给予救助，年累计救助金额30000元；上述对象集中供养人员年累计救助金额50000元；集中供养孤儿住院所产生的医疗费用（包括个人自身费用）给予全额救助。

（三）重点优抚对象和城乡低保对象在定点医疗机构住院治疗的，减除基本医疗保险和大病商业保险报销金额后，个人实际负担基本医疗费用按70%给予救助，年累计救助金额15000元。

第八条 医疗救助对象患特定传染病，国家或省对相关医疗费用的负担有明确规定的，按相关规定办理。对患特大病、重病等特殊困难情形，可适当提高医疗救助水平。

第九条 基本医疗救助对象重复交叉的，按就高不就低的基本医疗救助原则执行。

第十条  医疗救助对象所享受的医疗服务，与城乡居民基本医疗制度相衔接，由其户籍所在地城乡居民医保的定点医疗机构提供。具体医疗服务形式、范围和程序参照城乡居民医保相关规定办理。

第十一条医疗救助“一站式”结算服务办理程序。

（一）救助对象在市内定点医疗机构住院的，按规定先预交住院押金，出院结算时由定点医疗机构通过城乡医疗救助“一站式”结算服务系统直接为救助对象办理医疗救助结算兑付手续，定点医疗机构按照基本医疗保险和大病商业保险的有关规定进行结算，结算后剩余的基本医疗费再按照普宁市城乡医疗救助“一站式”结算服务救助标准的规定给予救助（该医疗救助金由定点医疗机构垫付），余下的医疗费用由救助对象个人支付结算。

（二）救助对象需提交本人相关证件原件查验并提交复印件，包括户口本（主页及患者页）、身份证、五保供养证、孤儿证、低保金领取证、优抚对象抚恤金补助登记证、残疾军人证等。

第十二条 在市外医疗保险定点医疗机构住院的救助对象医疗救助办理程序。

（一）救助对象在市外医保定点医疗机构住院治疗，其住院医疗费自行结算，出院后先到社保部门办理基本医疗保险报销手续（省、市定点有联网结算基本医疗保险的不再重复办理），然后按规定提交相关资料到乡镇（场、街道）社事办申请办理医疗救助。

（二）市外住院就医救助对象需提交相关证件原件查验并提供复印件，包括：户口本主页和患者页、身份证、五保供养证、孤儿证、低保金领取证、优抚对象抚恤补助登记证、残疾军人证、住院诊断证明、医疗费用项目清单（复印件需盖有原件接受单位公章）、医保单位报销凭证。

（三）市民政局每月集中审批一次，原则上当月审批下月发放。医疗救助金经市民政、财政部门共同审定后，由财政局划拨到民政局转拨到救助对象所在乡镇（场、街道）民政部门，再发放到申请人。

第十三条其他特殊困难人员医疗救助办理程序。

（一）其他特殊困难人员的住院医疗费用以及“一站式”结算服务救助对象住院医疗费用超出结算限额部分，因特殊情形必须处理解决的，由本人或代理人向村（居）委会、乡镇（场、街道）人民政府提出申请，填写《普宁市城乡特困居民医疗救助申请表》，并提供《揭阳市居民基本医疗保险住院费用结算表》，或《揭阳市城乡居民医疗保险住院费用报销单》，或《普宁市城乡医疗住院救助结算单（第一联存根）》，本人身份证、户口本复印件，村（居）委会出具特殊困难人员证明（乡镇、场、街道民政部门确认），经乡镇（街道）社事办审核、公示后，报市民政局审批。

（二）市民政局每月对各乡镇(场、街道)医疗救助申请集中审批一次，符合条件的，核准其享受医疗救助的金额，并将批准意见通知乡镇(场、街道)社事办和申请人；不符合条件的，应将材料退回，告知申请人并说明理由。

（三）市民政部门将应发放救助金汇总报市财政局，由市财政局审核请款手续后将资金拨给市民政局，最后由市民政局划拨给乡镇社事办，再发放到申请人。

第十四条农村五保对象和城镇“三无”人员、孤儿在市内医保定点医疗机构住院，免收住院押金，取消医疗救助起付线，出院时再行结算，超出城乡基本医疗保险基金支付部分医疗费，由乡镇（场、街道)人民政府和村（居）委会通过扶助解决。

第十五条下列情形不予救助：

（一）   未按规定办理相关手续，自行到非定点医疗机构就医或自行购买药品的费用（急诊、抢救除外）；

（二）因自身违法行为导致的医疗费用；

（三）因自杀、自残等发生的医疗费用（精神病除外）；

（四）交通事故、医疗事故等应由他方承担支付的医疗费用；

（五）超出城乡居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准等规定范围的医疗费用。

第十六条 医疗救助对象因各种原因未能参加城乡居民基本医疗保险的，参照本办法规定给予医疗救助。

第十七条医疗救助基金的来源：

（一） 市财政预算安排的城乡居民医疗救助资金；

（二） 市社会福利彩票公益金的地方留成部分中按照２０％比例安排的基本医疗救助资金；

（三） 中央、省财政补助的用于医疗救助的资金；

（四） 社会各界捐赠的用于医疗救助的资金；

（五） 医疗救助基金形成的利息收入；

（六） 按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。

第十八条市、乡镇二级政府有关部门应根据医疗救助工作实际，配备与工作量相适应的工作人员，安排与工作需要相适应的工作经费。

第十九条财政预算安排的医疗救助金及其他来源用于医疗救助的资金，应及时转入医疗救助基金专户。医疗救助金必须专款专用，不得从中提取管理费或列支其他任何费用，当年资金结余转下年继续使用。

第二十条  医疗救助工作在当地人民政府领导下由民政部门负责实施。财政、卫生和计划生育、人力资源和社会保障、审计等相关部门各负其责，积极配合，共同抓好落实。

民政部门负责城乡医疗救助日常管理工作，乡镇人民政府（场、街道）在市民政部门的指导下负责基本医疗救助工作的具体实施。

财政部门负责落实医疗救助资金预算、筹集和拨付，研究制定基金管理办法，定期与定点医疗机构进行资金结算，对医疗救助资金的管理和使用情况进行监督检查，确保资金及时、足额拨付到位。

卫生和计划生育部门负责对定点医疗机构进行监督管理，加强对定点医疗机构服务行为的监督，协调定点医疗服务机构做好“一站式”结算平台与医疗保险信息管理平台的衔接，为城乡困难群众看病就医提供优质服务。

人力资源和社会保障部门负责做好城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民基本医疗保险制度与困难居民基本医疗救助制度的衔接工作。配合民政部门开展医疗救助“一站式”即时结算信息系统与医保信息系统的对接工作。

审计部门负责加强对医疗救助工作的监督和审计，确保医疗救助资金合理使用。

第二十一条从事医疗救助工作的人员有下列行为之一的，给予批评教育或依法给予处分；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不按规定受理医疗救助申请，对符合条件的申请人不同意给予享受医疗救助待遇的；

（二） 玩忽职守、徇私舞弊、弄虚作假，或挪用、扣压、拖欠医疗救助金的。

第二十二条 城乡特困居民医疗救助标准根据我市经济社会发展水平和财力，以及救助对象和救助项目的实际情况，参照城乡居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险相关规定适时进行适当调整。

第二十三条  医疗救助申请人采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助金的，市民政部门应给予批评教育，并对骗取的医疗救助金予以追回，情节严重的，移交有关部门依法追究法律责任。

第二十四条本办法由市民政局负责解释。

第二十五条 本办法自2015年6月1日起施行，有效期至2018年5月31日止。《普宁市城乡特困居民医疗救助办法（修订）》（普民[2013]42号）同时废止。